Vous avez besoin d’aide – Victimes et Avenir

Vous avez besoin d'aide

Personne n'est préparé à l'accident corporel ou mortel.
Victimes & Avenir propose de vous accompagner.

12 rue de la Lampe
77100 Nanteuil-les-Meaux

Nom :

Prénom :

Tél :

Email :

Adresse :

Merci d'indiquer s'il s'agit de :

Accident de la route Accident médical Accident du travail Accident de la vie

Âge de la victime :

Date de l'accident :

Circonstances de l'accident :

Conséquences de l'accident :

Assureur(s) et numéro(s) de contrat(s) concernés :

Intervention des forces de l'ordre :

Si oui, contact :